Ny bok om PMTO (Parent Management - Oregonmodellen)

kommentarer

Elisabeth Askeland, Annett Apeland og Roar Solholm har redigert en etterlengtet bok: «PMTO. Foreldretrening for familier med barn som har atferdsvansker» på Gyldendal Akademisk. Det var på tide, både fordi metoden har vært brukt i femten år i Norge, og fordi debatten om evidensbaserte programmer har tiltatt de senere år. Det beklagelige med debatten er at opponentene, slik innvendingene og argumentene formuleres, ikke kjenner til kjerneelementene i behandlingen, det være seg PMTO, Tidlig innsats for barn i risiko (TiBIR), Aggression Replacement Training (ART), eller De utrolige årene (DUÅ) for å nevne de mest sentrale programmene i Norge for behandling og forebygging av atferdsproblemer hos barn og unge. Det er kanskje ikke så rart, siden det ikke har vært noen bok som helhetlig beskriver teori og praksis ut over manualene og foreldreveilederne.

Så er spørsmålet om boka treffer sitt publikum? For noen, kanskje. For de interesserte «early» og «late adopters» som det heter i implementeringslitteraturen, de som har lyst til å komme i gang, og de som vil vite hva PMTO er. For noen av opponentene, de som av ideologiske grunner får allergiske reaksjoner av ordene «evidens», «manualer» og «randomiserte forskningsdesign», er boka «perler for svin». De står da heller ikke oppført som målgruppe for boka. Det er forutseende.

Møter kritikken

De mest saklige innvendingene mot foreldretrening er fra miljøer som arbeider med tilknytningsvansker og traumer. Antagelsen er at foreldretreningsprogrammer er instrumentelle metoder som ikke er opptatt av barnets psykologiske behov. Temaet er viet ett kapittel i bokas siste del, som viser til nyere forskning om tilknytningskvalitet og foreldretrening, og gir råd om hvordan bekymringer om vold og overgrep kan håndteres. Dette kapitlet sammen med bokas teoretiske beskrivelser for øvrig bør danne utgangspunkt for gjensidig respekt og samarbeid mellom fagfolkene innenfor tilknytningstraume og foreldretreningsområdene.

Negative atferdsmønstre

For å forstå begrunnelsene for fremgangsmåter og metoder i PMTO, redegjøres det innledningsvis for risikofaktorer, beskyttelsesfaktorer, resiliens, utviklingspsykopatologi, utviklingsforløp og utviklingsbaner. Gerald Patterson utviklet SIL-modellen (sosial interaksjon og læringsmodellen) på tidlig 1970-80-tallet som forklaring på utvikling av atferdsvansker. Modellen beskriver hvordan negative atferdsmønstre oppstår mellom foreldre og barn, og kan forklare utvikling av atferdsproblemer. Sentralt i modellen er «tvangsprosessen» (the coercive process), der et uvennlig initiativ møtes med et uvennlig svar som i neste omgang besvares med et nytt uvennlig initiativ. Samspillet eskalerer til sterkere og sterkere konflikt, som i ekstreme tilfeller kan ende med fysisk avstraffelse og vold.

Modellen forklarer både hvordan straffende foreldrepraksis og vold kan utvikle seg og hvordan barnets atferdsproblemer kan forstås. Tvangsprosessen er velkjent i enhver familie der normale konflikter i de daglige gjøremål oppstår regelmessig, men håndteres og stanses uten alvorlig eskalering. I PMTO sees den alvorlige og invalidiserende eskaleringen i sammenheng med karakteristiske trekk hos barnet, foreldrene og familien. Barnets temperament kan gjøre barnet spesielt sårbart for konflikteskalering, mens foreldrenes personlighet eller psykiske tilstand kan påvirke sannsynligheten for å involvere seg i tvangsprosessen . Familiens livssituasjon, fattigdom og arbeidsløshet kan for eksempel påvirke foreldrenes overskudd og toleransegrenser. Boka beskriver kompleksiteten i familie og samspill, og hvordan dette utredes som grunnlag for behandlingen.

Implementeringen er avgjørende

Implementering av et evidensbasert program i tjenesteapparatet er et fag i seg selv. Erkjennelsen av at behandlingseffekten er avhengig av kvaliteten på implementeringen, har ført til at PMTO-ledelsen har nedlagt mye arbeid i å utvikle prosedyrer for vellykket implementering der solid forankring i organisasjonen (Systemmodellen) er nødvendig for å forebygge sammenbrudd. Sammenkobling av de formelle strukturene i både tilbyderens (PMTO) og mottakerens (en kommune) organisasjon med nødvendige kontrakter og formelle vedtak sikrer at dimensjonering, opplæring av personell, vedlikehold av kompetanse og kvalitetssikringssystemer kommer på plass. Gjentatte påstander om evidensbaserte metoder ikke virker, har ikke tatt høyde for manglende implementeringskvalitet hos de programmer som er vurdert.

Konfliktfullt samspill (tvangsprosessen), straffende grensesetting, manglende tilsyn av barnet, mangel på ros og oppmuntring, mangel på sosial kompetanse og problemløsningsferdigheter danner bakteppet hos mange familier med barn med atferdsvansker. Barnets temperament og spesielle behov, foreldrenes psykiske tilstand, oppdragelsesfilosofi og personlighet sammen med familiens livssituasjon danner kontekst for behandlingen. En serie enkeltstudier fra flere foreldretreningsprogrammer og metaanalyser enes om hvilke foreldreferdigheter som reduserer atferdsvansker og fremmer prososial atferd. PMTO inkluderer disse ferdighetene. Ikke overaskende er det relasjonsbygging gjennom emosjonelle kommunikasjonsferdigheter og positivt foreldre-barn samspill som har slike effekter, sammen med forutsigbar grensesetting og praktiske øvelser med barnet.

Gir verktøy

Manualisert behandling møter ryggmargsrefleksiv motstand hos mange. Men manualen er ikke annet enn et hjelpemiddel for å sikre at de virksomme komponentene er med i behandlingen. I PMTO begynner man med å gi foreldrene et ganske enkelt verktøy som man vet gir raske og positive endringer i foreldre-barnrelasjonen. I en konfliktfull situasjon har foreldre tendens til å gi barnet beskjeder på en aggressiv og kommanderende måte. Gode beskjeder gis på vennlige og beskrivende måter med blikk-kontakt og fysisk nærhet. Beskjeden følges opp med tilbakemelding om at man setter pris på at beskjeden ble fulgt.

Forandringer i samspillsmønsteret mellom foreldre og barn er komplisert fordi man må bryte med vaner som er innarbeidet under emosjonelle situasjoner. Derfor legger PMTO stor vekt på rollespill og refleksjon med terapeuten som coach. Innøvde samspillsmønstre tas med hjem til barnet der de prøves ut under trygge omgivelser, diskuteres og justeres i neste behandlingsmøte. Alle hovedkomponenten i behandlingen gjennomarbeides på denne måten.

Kritikk mot grensesetting

Det er kommet innvendinger mot bruk av grensesettingsstrategiene, f.eks. time out, på barn med tilknytningsforstyrrelser og traumer. Forfatterne inntar en ydmyk holdning til problemstillingen, og tilkjennegir at barn med slike historier må vies spesiell oppmerksomhet og omtanke. Samtidig peker de på at PMTO-prosessen leder til at foreldrene tilegner seg sensitivitet overfor barnets signaler. De lærer å være oppmuntrende og å kommunisere med barnet samtidig som de trenes i å regulere egne negative følelser. Relasjonen mellom barnet og foreldrene er snudd fra konflikt til positiv relasjon slik at forutsigbare, rolig og høflig gjennomførte grensesettinger ikke utløser den angsten og frykten hos barnet som kritikerne forventer.

Evidens er et begrep som utløser følelser, evidensbasert praksis likeså. Men import av et behandlingsprogram basert på tilgjengelig forskning og effektstudier fra utlandet utløser behov hos importøren om å la implementeringen ledsages av fortløpende forskning. Det bør oppfattes som etisk forsvarlighet heller enn kritikkverdig. PMTO har fulgt implementeringen med både implementeringsforskning, effektforskning og forskning på effekter i forhold til prediktorer, mediatorer og moderatorer. Denne følgeforskningen er viktig for sannsynliggjøringen av PMTO som virksom behandling og for forståelsen av hvorfor den er virksom. Men den er også viktig ut over PMTO-perspektivet, fordi diagnosemanualene bare presenterer symptomer, debuttidspunkt og varighet av problemene som kriterier for diagnostisering. Effektforskning i kombinasjon med prediktor/mediator/moderator-forskning gir oss på sikt mulighet til å fylle hullene i diagnosemanualene slik at det kan bli mulig å sette differensialdiagnoser og derved i større grad skreddersy behandlingen.

PMTO er vurdert av databasen Ungsinn (http://ungsinn.no). I utdrag av vurderingen av programmet sier Ungsinnpanelet:  «Studien viste at PMTO er en effektiv og virksom behandlingsmetode for familier med barn som har alvorlige atferdsproblemer. Foreldre og lærere i PMTO-gruppen rapporterte om mindre utagerende atferd hos sine barn sammenlignet med dem som mottok annen type behandling. Resultatene synes å vedvare ett år etter avsluttet intervensjon. PMTO bygger på en allment akseptert teoretisk og forskningsmessig base, og tiltaket er grundig evaluert i flere land og også i Norge ved RCT studier. Det er utarbeidet gode rutiner for kvalitetssikring av tiltaket. Programmet klassifiseres som et dokumentert virksomt tiltak på evidensnivå 4 med dokumentasjonsgrad 4 (****)».

 

hits